医生解惑：风湿热为什么会引发关节炎?

　风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。

　　为什么会得风湿热?

　　1.A族乙型溶血性链球菌感染与风湿热有密切的关系：这种细菌表面被人体免疫系统识别的“标记”(医学上称为“抗原”)，与人体某些组织中的细胞表面的“标记”相似。这导致人体的保护机制识别并攻击链球菌的同时，也攻击了自身正常的组织和器官，如关节滑膜、关节液、软骨、心肌、心脏瓣膜等，导致器官损害。

　　2.自身免疫反应过程中产生的一些特殊物质(循环免疫复合物)沉积在人体关节滑膜、心瓣膜等部位，继而诱发炎性反应;

　　3.遗传因素也可能与风湿热的发病有关;

　　4.A族乙型溶血性链球菌可产生外毒素等有害物质，直接对人体器官起着毒性作用。

　　风湿热好发于什么年龄段?

　　任何年龄的人都可能患上风湿热，最常见为5-15岁儿童和青少年。而3岁以下的婴幼儿极少患此病。有研究发现，本病的发病年龄有逐步增加的趋势。

　　风湿热的症状有哪些?

　　前驱症状在典型症状出现前1-6周。常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。50%-70%的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。

　　什么是风湿热有哪些症状 风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。

　　①关节炎

　　是最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。

　　②心脏炎

　　典型的心脏炎患者常主诉有心悸、气短、心前区不适、疼痛等。风湿性心脏炎是风湿热最重要的临床表现，常发生于关节炎后2周内。心包常为渗出性炎症，可有摩擦音和胸痛等症状;缩窄性心包炎罕见。心肌常有淋巴细胞浸润，并可有局灶性坏死。

医生解惑：风湿热为什么会引发关节炎?

　　③环形红斑

　　出现率6%～25%，皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现，大小变化不一，痒不明显，压之退色。

　　④皮下结节

　　为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一，发生率2%-16%。

　　⑤舞蹈病

　　发生在儿童期，4-7岁儿童较多见，成人几乎不发生，一般出现在初次链球菌感染后2个月或以上，由风湿热炎症侵犯基底核所致。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。如面部表现为挤眉目、眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌;肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定是其特征之一。须与其他神经系统的舞蹈症鉴别。

　　⑥风湿热症状

　　多汗几乎见于所有的活动期。鼻出血、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时。尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。

　　风湿热都会有发热吗?

　　不一定。50%-70%的患者有发热，多为轻、中度发热(很少超过39℃)。部分患者没有发热、咽痛等发病前的症状。发热也不是风湿热诊断的必要条件。

　　风湿热与环境有关系吗?

　　冉然主任表示：风湿热与环境有一定关系。风湿热的发病率与环境、生活水平等方面相关。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏等因素有利于链球菌的繁殖和传播，会导致风湿热的发病率增高。在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍较常见而且病情严重。我国农村和边远地区发病率也很高。但是近年来相对富裕家庭的儿童发病率也在升高，且症状不典型的风湿热和发病症状不明显(隐匿性发病)的风湿热越来越多。

　　潮湿的环境的湿度本身不导致风湿热，“风湿”这个名称容易引起误解。其实，潮湿环境中的病菌和这种生活条件下的保健、医疗水平，才是导致风湿热未能及时控制的原因。

　　有哪些实验室检查可诊断风湿热?

　　1.链球菌感染证据

　　1)咽拭子培养：是从咽部的粘膜上擦下分泌物进行培养，部分患者可培养出链球菌，从而支持诊断。

　　2)抽血化验：

　　抗链球菌溶血素「O」(ASO)：链球菌感染2周左右后ASO呈阳性，阳性率50%~75%。

　　抗DNA酶B：阳性率同ASO，可与ASO联合检验。

　　其他检查包括：抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)

　　2.抽血化验急性炎症反应物：血沉、C反应蛋白可升高。

　　3.抽血化验免疫学检查：IgM、IgG、补体C3可升高。其他特异性的不常见检查如抗心肌抗体可呈阳性。

　　如何治疗风湿热?

　　一般治疗

　　风湿热活动期必须卧床休息。若明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

　　抗风湿治疗

　　常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。

　　抗生素治疗

　　风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌，溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化，因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。一般应用普鲁卡因青霉素，每天一次，肌肉注射，共10-14天;或苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)，肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可予口服红霉素。

　　并发症的治疗

　　在风湿热治疗过程中或风湿性心脏病反复风湿热活动等患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗死。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。

　　因此，在治疗过程中，激素及非甾体抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症的出现和加重。同时在治疗中，需警惕各种可能性的出现，及时加以处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂;如感染应针对不同病情，选择有效抗生素;代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。

　　如何预防风湿热?

　　风湿热的初级预防和二级预防能够明显减少风湿热和风湿性心脏病的患病率，以及患病的严重程度。

　　初级预防即一级预防：是预防“危险因子”，即加强儿童、青少年的保健和卫生宣教工作，建立迅速而有效的医疗保障系统，通过阻断GAS感染的传播，以阻止风湿热的发生。具体措施包括：

　　①改善社会经济状况;

　　②改善居住环境，避免人口稠密;

　　③预防营养不良，开展体育锻炼，增强体质，提高抗病能力;

　　④防寒、防潮，积极预防上呼吸道感染，彻底治疗链球菌感染的急慢性病灶;

　　⑤卫生宣教是初级预防最重要的部分，特别对儿童和青少年链球菌性咽喉炎与风湿热相关性的教育。

　　预防链球菌感染是预防风湿热的重要环节，在定期进行高发和易感人群链球菌感染的普查的同时，应用1种有效的抗链球菌疫苗接种是必需的。

　　二级预防：预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病

　　对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1～3周肌肉注射上述剂量1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌肉注射1次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，每日4次，或罗红霉素150mg，每日2次，疗程10d。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。

　　近年提出阿奇霉素5d疗程方法，16岁以上患者第l天500mg/d，分2次服，第2-5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5g/d或磺胺嘧啶(或磺胺噻唑)0.5g，每日1次(体质量<27kg者)，或1g，每日1次(体质量>27kg者)作长期预防。

　　成都风湿医院冉然主任强调：一定要注意多饮水，定期复查血常规，以防白细胞减少。继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向、反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终生预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。